« Le mini-invasif n'est pas une technique : c'est un état d'esprit ». Découvrez les conseils cliniques de chirurgiens experts en mini-invasif

Lors d'un récent webinar, Maîtriser la chirurgie orthognathique mini-invasive : perspectives cliniques, conseils et cas réels commentés, le Dr Javier Gutierrez et le Dr Valerio Ramieri ont partagé la façon dont ils abordent ce défi dans la pratique clinique de tous les jours. Plutôt que de se concentrer sur des résultats exceptionnels, ils discutent des décisions, des flux de travail et des approches collaboratives qui contribuent à réduire l'incertitude et à favoriser des résultats prévisibles. Cet article passe en revue leurs recommandations tout en mettant en évidence les facteurs clés qui permettent de garantir la fiabilité et la prédictibilité propres à l'approche mini-invasive.

Dr. Gutierrez commence sa présentation en proposant d'aborder le mini-invasif comme un changement d'approche plutôt qu'une série d'étapes techniques. Des incisions plus petites, des guides plus précis et de nouvelles options de fixation contribuent à cette évolution, mais ces éléments restent secondaires par rapport à la manière dont les chirurgiens planifient, réalisent et gèrent les risques.

Selon le Dr Gutierrez, la prévisibilité découle de la cohérence et de l'intention. En chirurgie orthognathique, la technique mini-invasive consiste à limiter la dissection des tissus mous, à réduire l'empreinte chirurgicale et à privilégier les approches auxquelles le chirurgien a entièrement confiance. Si cette confiance fait défaut, la prévisibilité s'en trouve compromise. Comme il le souligne justement par la suite, le bien-être des patients passe toujours en priorité.

De même, le Dr Ramieri estime que sa technique et son état d'esprit ont évolué depuis qu'il s'est « converti » à la chirurgie mini-invasive. Tout concept de prévisibilité doit inclure la précision chirurgicale, la récupération et l'expérience postopératoire.

« Nous ne le faisons pas pour nous-mêmes. L'approche mini-invasive est au service du patient et j'y crois vraiment. »

Pour ces deux chirurgiens, la prévisibilité commence avec le patient, et non avec le logiciel.

« Tout commence lors de la première consultation, avant tout logiciel ou toute mesure », explique le Dr Gutierrez. « J'aime calibrer toutes les attentes du patient, analyser la dynamique du visage et commencer à élaborer mon plan en fonction du visage, ce qui est ma façon de planifier chaque cas. »

À ce stade, il ne s'agit pas de définir des mouvements ou des mesures. Il s'agit plutôt de comprendre les souhaits ou les objectifs du patient, ainsi que la vision du chirurgien sur la manière de les réaliser. Tout plan doit également tenir compte de l'harmonie faciale et correspondre aux attentes du patient.

Comme le résume le Dr Gutierrez, « la beauté suit la fonction ; s'il y a harmonie, il y a une fonction derrière. »

« Nous ne vivons pas dans un monde en deux dimensions. »

Un diagnostic précis, explique le Dr Gutierrez, nécessite plus qu'une analyse statique. La photographie calibrée reste essentielle, à condition qu'elle soit correctement normalisée. Avant son évaluation, le Dr Gutierrez aligne les images sur la ligne verticale réelle et ajuste soigneusement la position de la tête.

« Une image reste une image, mais ici, nous pouvons voir tout ce que nous voulons voir. Comment se présente la ligne médiane ? Quelles sont les dimensions du corridor buccal et de la largeur du maxillaire ? Comment sourit le patient ? »

Les vues de profil renforcent les prévisions concernant le comportement des tissus mous et l'équilibre post-opératoire. Les images statiques ne peuvent toutefois pas rendre compte de la fonction réelle, d'où la préférence du Dr Gutierrez pour la vidéo. Le fait de saisir des expressions naturelles et spontanées permet de s'assurer que la planification reflète la manière dont les patients se comportent dans la vie quotidienne.

« Vous ne vivez pas dans un monde en deux dimensions. Vous êtes en trois dimensions. Vous êtes animé. Vous avez la vie. Mon objectif est d'obtenir ce sourire spontané pendant l'enregistrement, car il révèle l'esthétique et la fonction réelles. »

Une fois l'intention clinique clairement établie, le défi consiste à la traduire de manière fiable dans la planification, la collaboration et l'exécution. C'est dans le cadre d'une approche mini-invasive que l'on observe soit un renforcement, soit une perte de prévisibilité. 

Les logiciels jouent un rôle, mais pas de la manière dont ils sont souvent présentés. Il ne s'agit pas seulement de visualisation et d'efficacité. Leur véritable valeur réside dans la création d'une compréhension partagée entre toutes les personnes impliquées dans le cas : chirurgien, orthodontiste, ingénieur-clinique et patient.

C'est pourquoi le Dr Gutierrez encourage les cliniciens à s'intéresser activement aux données d'imagerie plutôt que d'en déléguer l'interprétation. L'interaction directe et précoce avec les données permet d'améliorer la compréhension et de réduire le risque de malentendu à un stade ultérieur du processus.

« J'encourage toujours les cliniciens à étudier attentivement le scanner. Il existe de nombreux visualiseurs DICOM qui permettent d'obtenir de très belles images, idéales pour les présentations, où l'on peut observer et manipuler les tissus mous, et où l'on peut visualiser le découpage en coupes grâce à la synthèse multiplan (MPR) tout en effectuant la visualisation 3D. »

Il insiste aussi sur le fait que la visualisation STL facilite la collaboration avec les orthodontistes.

« Vous avez également ces visualisateurs STL qui vous permettent de manipuler vos fichiers STL et, en même temps, vous permettent de parler le même langage que votre orthodontiste. »

Le fait de travailler à partir de la même référence numérique améliore la cohérence et la fiabilité de la planification avant le début de l'opération. Pour le Dr Ramieri, c'est précisément dans le domaine de l'alignement que les logiciels de planification tels que Mimics Enlight CMF jouent un rôle essentiel.

« Lorsqu'il s'agit de planifier, j'apprécie vraiment la nouvelle version du logiciel de planification de Materialise, Mimics Enlight CMF, car il est intuitif et très efficace. Vous pouvez simplifier la planification de base en permettant une communication claire entre le patient et l'orthodontiste. »

La force du logiciel réside dans l'intégration du flux de travail et de la communication. Mais le plus important est ce qu'il permet : une compréhension partagée par l'ensemble de l'équipe clinique avant l'entrée en salle d'opération. Une communication claire permet d'éviter les divergences de planification et, lorsque de petits écarts surviennent, un flux de travail connecté permet de les gérer.

C'est lors de la phase d'exécution que la planification est évaluée. Historiquement, les guides et les plaques de grande taille ont limité la faisabilité du mini-invasif, ce qui a rendu difficile l'utilisation de ce système. Les progrès de la conception sur mesure permettent désormais aux chirurgiens de maintenir la précision tout en réduisant l'accès chirurgical, comme en a fait personnellement l'expérience le Dr Gutierrez. Dans l'un de ses cas, un guide à appui dentaire a permis de maintenir la précision tout en permettant une approche mini-invasive.

« En collaboration avec l'ingénieur [de Materialise], nous avons conçu un système de guides mini-invasifs utilisant deux guides indépendants, un pour chaque côté. Ce type de conception est le seul moyen dont nous disposons pour réaliser cette approche mini-invasive. »

Il souligne également que la prévisibilité dépend davantage de la confiance du chirurgien que d'une philosophie de conception unique.

« Dans la littérature, vous trouverez tous les modèles de guides que vous pouvez imaginer. Aujourd'hui, la technologie vous permet de personnaliser à votre guise. Les deux types de conception vous apporteront la précision dont vous avez besoin. »

Il en va de même pour les stratégies de fixation, pour lesquelles la stabilité et la confiance sont essentielles.

« Une question récurrente est de savoir s'il faut utiliser une ou deux plaques. La littérature soutient les deux options. Il ne s'agit pas d'adopter une approche mini-invasive si vous n'avez pas confiance en celle-ci. Le plus important, c'est le patient, et c'est sa sécurité qui compte. Le patient passe avant tout. »

Comme ces deux chirurgiens l'ont démontré tout au long de leurs exposés, la chirurgie mini-invasive relève davantage du contrôle que de la simplification, et la prévisibilité ne résulte pas d'un seul outil, d'une seule technique ou d'une seule décision. C'est le fruit d'une cohérence dans la manière dont les équipes abordent les dossiers, élaborent des plans et collaborent. Lorsque ces élèments sont réunis au sein d'un flux de travail connecté, la variabilité est réduite et la prévisibilité devient possible dans la pratique clinique quotidienne.